B4T

Nama Kontak (*)

Alamat Kontak (*)

No Telepon / HP (*)

Email (*)

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

No Telepon

Tanggal Pengiriman Sampel

Nama Barang / Bahan

Produk

Negara Pembuat

Banyaknya

Dilengkapi dengan Jenis Barang dan Satuannya

Keterangan Lainnya

Isi dengan Merk dan Tipe ( Untuk keterangan di invoice dan kwitansi )

Uraian mengenai pengujian / kalibrasi yang dikehendaki

Biaya pengujian / kalibrasi ditanggung oleh

Nama Perusahaan / Pribadi

Alamat Perusahaan / Pribadi

Laporan pengujian / sertifikat kalibrasi dibuat untuk

Nama Perusahaan / Proyek / Pribadi

Alamat Perusahaan / Proyek

Pernyataan Pemohon

Perubahan pada Laporan

Setelah Laporan Pengujian / Sertifikat Kalibrasi *) diterbitkan, kami tidak akan meminta diadakannya perubahan pada laporan mengenai tanda-tanda contoh maupun alamat peminta uji.

Laporan pengujian / sertifikat kalibrasi supaya disusun dalam bahasa

Dokumen (maksimal 5MB)

Apakah pengujian ini terkait dengan SPPT SNI dari LSPRO B4T ?

LSPRO B4T

Nomor Berita Acara Sampling

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa apabila sampel rusak diakibatkan force majeur, BUKAN menjadi tanggung jawab B4T.

Saya bersedia mengambil sisa sampel dalam kurun waktu 1 (satu) bulan. Bila dalam waktu 3 (tiga) bulan sampel tidak diambil, maka akan menjadi hak B4T untuk dikelola atau dimusnahkan.

Demikian permintaan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya.

Security : *pastikan huruf BESAR & KECIL sama persis

PERMINTAAN PENGUJIAN / KALIBRASI

PENGUJIAN / KALIBRASI