B4T

Nama Kontak (*)

Alamat Kontak (*)

No Telepon / HP (*)

Email (*)

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

No Telepon

Tanggal Pengiriman Sampel

Nama Barang / Bahan

Produk

Negara Pembuat

Diisi jika melakukan Pengujian EMC

Banyaknya

Keterangan Lainnya

Isi dengan Merk dan Tipe ( Untuk keterangan di invoice dan kwitansi )

Uraian mengenai pengujian / kalibrasi yang dikehendaki

Biaya pengujian / kalibrasi ditanggung oleh

Nama Perusahaan / Pribadi

Alamat Perusahaan / Pribadi

Laporan pengujian / sertifikat kalibrasi dibuat untuk

Nama Perusahaan / Proyek / Pribadi

Alamat Perusahaan / Proyek

Pernyataan Pemohon

Perubahan pada Laporan

Setelah Laporan Pengujian / Sertifikat Kalibrasi *) diterbitkan, kami tidak akan meminta diadakannya perubahan pada laporan mengenai tanda-tanda contoh maupun alamat peminta uji.

Laporan pengujian / sertifikat kalibrasi supaya disusun dalam bahasa

Pengambilan Sisa Contoh

Maksimum masa pengambilan sampel di b4t adalah 3 bulan sejak Laporan Hasil Uji terbit, terkirim ke pelanggan dengan 1 bulan penyimpanan tanpa biaya, sedangkan lebih dari 1 bulan, dikenakan biaya Rp50.000/hari/sampel. ‌

Dengan ini saya menyetujui, sisa sampel akan diambil dalam kurun waktu 1 bulan. Jika tidak, saya akan membayar denda, serta jika lebih dari 3 (tiga) bulan, sampel tsb akan menjadi hak B4T untuk dikelola atau dibuang.

Dokumen (maksimal 5MB)

Apakah pengujian ini terkait dengan SPPT SNI dari LSPRO B4T ?

LSPRO B4T

Nomor Berita Acara Sampling

Pernyataan

Sampel yang rusak akibat force majeure bukan menjadi tanggung jawab B4T dan diinfokan oleh B4T melalui F 01a/00 yang disepakati oleh Pelanggan

Demikian permintaan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya.

Security : *pastikan huruf BESAR & KECIL sama persis

PERMINTAAN PENGUJIAN / KALIBRASI

PENGUJIAN / KALIBRASI